LSD Methadon

06/29/12

Home
AdviesBureau
Links
Schellen
Methadon
Gratis HeroÔne
Verslaving
Jaarverslagen

 

Behandeling met methadon:
het kan en moet beter

Inhoudsopgave
 

Brief aan de Minister

Samenvatting

Inleiding  

HeroÔneverslaafden
Methadon  
Aanleiding en doelstelling inspectieonderzoek  
Methode van onderzoek 

Conclusies 

Van methadonverstrekking naar methadonbehandeling 
Rol raad van bestuur essentieel
Schaalgrootte is noodzakelijk voor kwaliteit
Noodzaak landelijke richtlijn
HeroÔnebehandeling als best practice
Voorlichting onvoldoende
Voorschrijven methadon is domein van de arts
Dossiers onvolledig
Personeel ondanks problemen tevreden
Meer innovatie nodig 
Huisvesting vaak onder de maat
Geneesmiddelendistributie voldoet niet aan de wet.
Samenwerking gebrekkig

Te nemen maatregelen 

Maatregelen voor de raden van bestuur van verslavingszorginstellingen 
Maatregelen voor hulpverleners
Maatregelen voor de koepelorganisatie en beroepsverenigingen
Maatregelen voor de gemeentelijke overheid 

Methadonbehandeling in Nederland 

HeroÔneverslaving
Instellingen
Verslavingszorg
Financiering
Behandeling met methadon

Onderzoeksresultaten

Intake/indicatie
Uitvoering/zorgverlening
Evaluatie/nazorg
Beleid en organisatie
Personeel
Onderzoek en ontwikkeling
Fysieke omgeving en materiaal
Een typologie van de methadonposten

Summary 

Bijlage

Bezochte verslavingszorginstellingen en methadonposten

 

Den Haag, april 2005

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Hierbij bied ik u het inspectierapport aan over een onderzoek naar de kwaliteit van de behandeling van heroÔneverslaafden met methadon. Van de ongeveer 26.000 verslaafden aan heroÔne maken 12.000 patiŽnten gebruik van een methadon-onderhoudsprogramma. De patiŽnten gebruiken vaak vele jaren methadon om onthoudingsverschijnselen en de zucht naar heroÔne zoveel mogelijk te voorkomen zodat zij geen illegale opiaten gebruiken. Jaarlijks worden bijna 3 miljoen doses methadon verstrekt.

 Uit het onderzoek blijkt dat er een te grote variatie bestaat in de kwaliteit van de behandeling door de methadonposten. Tijdens het onderzoek is vastgesteld dat er veel initiatieven in gang zijn gezet om de kwaliteit van de behandeling te verbeteren. Grotere instellingen doen dit in de regel beter dan de kleinere instellingen. Het lukt een aantal instellingen integrale en verantwoorde zorg te leveren. Instellingen kunnen nog veel van elkaar leren om de kwaliteit van de behandeling te verbeteren.

De inbreng van artsen in de behandeling met methadon is vaak te beperkt. Het management van de instellingen neemt beslissingen over de maximale dosering en de wijze en frequentie van verstrekken. Deze dwingende instellingsregels passen niet bij het voorschrijven van methadon. Methadon is een medicament waarvan het voorschrijven behoort tot de deskundigheid en de wettelijke verantwoordelijkheid van de arts.

 De kwaliteit van de behandeling met methadon kan alleen worden verbeterd als de bestuurders van de instellingen hiervan de noodzaak onderkennen en hieraan prioriteit geven. Een tweede voorwaarde voor verantwoorde zorg is het opstellen en gebruiken van een landelijke richtlijn behandeling van heroÔneverslaafden met methadon. Behandeling volgens deze richtlijn moet gebaseerd zijn op wetenschappelijke evidentie en eraan bijdragen dat de onverantwoorde variatie in de huidige behandeling afneemt.

 De inspectie ziet de komende jaren actiever toe op de kwaliteit van de behandeling met methadon. Bij de verslavingszorginstellingen wordt getoetst of de in dit rapport genoemde en noodzakelijk geachte maatregelen zijn uitgevoerd en hebben bijgedragen aan de kwaliteit van de zorg voor patiŽnten met een heroÔneverslaving. Wanneer dit niet het geval is, wordt bestuursdwang overwogen. Ook worden door de inspectie risico-indicatoren ontwikkeld met betrekking tot de behandeling van deze ernstige vorm van verslaving.

 

Hoogachtend,

  

 

 

Prof. dr. J.H. Kingma               

 

Samenvatting

 

 

Ongeveer 12.000 heroÔneverslaafden die kampen met ernstige meervoudige problemen, worden - vaak jarenlang - behandeld met methadon. Het doel van de behandeling is onthoudingsverschijnselen en craving zoveel mogelijk te voorkomen, zodat de patiŽnt geen illegale opiaten bijgebruikt.

 

Doelstelling van het onderzoek is inzicht te krijgen in de vraag waarom het veel instellingen niet lukt de kwaliteit van de methadonbehandeling te verbeteren en waarom het sommige andere instellingen wel lukt zorg van een verantwoorde kwaliteit te leveren. Methadon≠posten met verantwoorde en onverantwoorde zorg worden in kaart gebracht en onderzocht wordt welke factoren hebben bijgedragen aan het verhogen van de kwaliteit.

Dit levert aanbevelingen op voor de instellingen, de koepel- en beroepsorganisaties en de overheid om de kwaliteitsverbetering van de methadonbehandeling serieus en verplichtend ter hand te nemen.

 

De inspectie bezocht alle zeventien verslavingszorginstellingen die methadon verstrekken en onderzocht bij elke instelling ťťn methadonpost. Opvallendste conclusie is dat er een te grote variatie in de methadonbehandeling bestaat. Niet alleen de visie op behandeling, maar ook meer praktische zaken als huisvesting verschillen. Opmerkelijk is ook dat er in het veld geen consensus is over doel en uitvoering van de behandeling met methadon. Op onder≠delen is de kwaliteit van de zorg binnen een groot aantal instellingen onder de maat en voldoet deze niet aan de veldnorm en het wettelijke kader.

 

Uit het onderzoek blijkt dat de bestuurders van de verslavingszorginstellingen een te roos≠kleurig beeld hebben van de kwaliteit van de methadonverstrekking. Dit rooskleurige beeld werkt belemmerend in de verbetering van de kwaliteit en hierdoor ontbreekt het aan een gevoel van urgentie bij de bestuurders.

 

Bij het onderzoek zijn veel, maar nog lang niet genoeg, initiatieven aangetroffen om de kwaliteit te verbeteren. Instellingen kunnen meer van elkaar leren dan zij nu doen. De praktijk wijst uit dat belangrijke verbeteringen mogelijk zijn. De kleinste instellingen doen het in het algemeen slechter dan de grotere instellingen.

 

Medicamenteuze interventie bij verslaving behoort onderdeel te zijn van een geÔntegreerde, multidisciplinaire behandeling. De behandeling moet zoveel mogelijk evidence based zijn, waarbij wordt voldaan aan medische en verpleegkundige professionele standaarden. Artsen moeten hun leidinggevenden duidelijk maken dat de artsen wettelijk verantwoordelijk zijn voor het voorschrijven van methadon; het voorschrijven van medicamenten is onderdeel van hun professionele domein en niet dat van het management. Dit moet tot uitdrukking worden gebracht in de toedeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zoals die in functieomschrijvingen worden vastgelegd.

 

Op korte termijn moeten verbeteringen worden doorgevoerd in de kwaliteit van de behandelingsplannen, de dossiervoering en het multidisciplinaire behandeloverleg. De huisvesting van de methadonposten moet hygiŽnisch en veilig zijn, waarbij de privacy van de patiŽnt wordt gewaarborgd.

Deze verbeteringen zijn alleen mogelijk als de raden van bestuur kiezen voor de verbetering van de kwaliteit van de methadonbehandeling als speerpunt van beleid. Eind 2006 moet de kwaliteit van de methadonbehandeling aantoonbaar zijn verbeterd en voldoen aan de veldnorm en wettelijke voorschriften. De inspectie zal hierop actief toezien.

 

Uiterlijk eind 2005 kan en moet een landelijke richtlijn behandeling met methadon van heroÔneverslaafden klaar zijn. Dit is de verantwoordelijkheid van de beroepsgroepen en GGZ-Nederland. Gezien de beschikbare wetenschappelijke kennis en lokale protocollen voor de methadonbehandeling kan er eind 2005 ook een implementatieplan voor de richtlijn klaar zijn en moet er een start gemaakt worden met de uitvoering van de richtlijn in de verslavingszorginstellingen.




 

1                       Inleiding

 

 

De methadonverstrekking heeft in de verslaafdenzorg een gemarginaliseerde positie. In de loop van de jaren heeft het voorschrijven van methadon steeds meer de rol gekregen van middel om overlast te beperken. De problemen van de methadonverstrekking zijn bekend en uitgebreid beschreven, maar in de praktijk heeft dit niet tot veel verbetering geleid.

 

1.1                   HeroÔneverslaafden

 

In Nederland zijn er naar schatting tussen de 26.000 en 30.000 heroÔneverslaafden. HeroÔne is als straatdrug vanaf begin jaren zeventig in Nederland op de markt. Veel drugverslaafden kampen met meervoudige problemen en leven in de marge van de samenleving. Ruim twee≠derde van de patiŽnten heeft naast de verslaving andere ernstige gezondheidsproblemen.

 

De hulpverlening aan verslaafden bestaat uit een combinatie van laagdrempelige maat≠schappelijke opvang en ambulante en klinische verslavingszorg. Zeventien verslavingszorg-instellingen beheren samen 85 methadonposten en methadonbussen. Aan naar schatting 12.000 heroÔneverslaafden wordt door de ambulante verslavingszorg methadon verstrekt.

 

1.2                   Methadon

 

Methadon is sinds 30 jaar het meest gebruikte vervangende middel bij de hulpverlening aan opiaatgebruikers. Methadon wordt in ruim 95 procent van de gevallen voorgeschreven als onderhoudsbehandeling. Eenmaal voorgeschreven is de kans groot dat het gebruik een permanent karakter zal moeten hebben. Bij methadon als ambulante onderhoudsbehandeling is het doel onthoudingsverschijnselen en craving zoveel mogelijk te voorkomen, zodat de patiŽnten geen illegale opiaten bijgebruiken.

 

1.3                   Aanleiding en doelstelling inspectieonderzoek

 

In 1990 kwam uit onderzoek naar voren dat de kwaliteit van de methadonverstrekking onder de maat was.[1] Er bestonden grote verschillen in aanpak tussen de instellingen, die waren gebaseerd op historische en persoonlijke achtergronden van de hulpverleners en instellingen.

De Gezondheidsraad concludeerde in 2002 dat de organisatie en personeelsopbouw van de ambulante drughulpverlening niet zijn toegesneden op de adequate behandeling van patiŽnten, die lijden aan een tot chroniciteit neigende hersenaandoening en bij wie in vele gevallen zowel somatische als psychiatrische co-morbiditeit kan worden vastgesteld. In de literatuur is een groot scala aan problemen in de methadonbehandeling beschreven.[2]  De praktijkinrichting is vaak slecht, dossiervoering en behandelingsplannen zijn onder de maat en er bestaat een gebrek aan consensus en richtlijnen. Meldingen bij de inspectie over de methadonverstrekking bevestigen dit beeld.

 

De problemen zijn bekend en het is de vraag waarom het veel instellingen niet gelukt is de kwaliteit zodanig te verbeteren dat er verantwoorde zorg wordt verleend en waarom het sommige andere instellingen wel lukt zorg van een verantwoorde kwaliteit te leveren.

 

Doel van het onderzoek is zowel posten die verantwoorde zorg leveren als posten waar onverantwoorde zorg wordt geleverd in kaart te brengen en te onderzoeken welke factoren hebben bijgedragen aan het verhogen van de kwaliteit tot het niveau van verantwoorde zorg. Hierbij doet de inspectie niet zozeer direct onderzoek naar de kwaliteit van de zorg die geboden wordt, maar naar de kwaliteit van verbeteringen in de zorg. Dit levert aan≠bevelingen op voor de instellingen, de koepel- en beroepsorganisaties en de overheid om de kwaliteitsverbetering van de methadonverstrekking ter hand te nemen.

 

De doelstelling van het onderzoek is uitgewerkt in drie onderzoeksvragen:

1      Voldoet de methadonbehandeling aan de huidige normen en inzichten?

2      Welke factoren zijn van invloed op de kwaliteit van de behandeling?

3      Welke maatregelen moeten worden getroffen om de kwaliteit van de behandeling en de organisatie van de zorg te verbeteren?

 

Het project beperkt zich tot de methadonverstrekking in de ambulante verslavingszorg. Methadon als detoxificatiemiddel (ontgifting) en het gebruik in het forensisch-justitiŽle circuit blijven in dit onderzoek en in deze rapportage buiten beschouwing.

 

1.4                   Methode van onderzoek[3]

 

1.4.1               Steekproef

 

Alle zeventien verslavingszorginstellingen die methadon verstrekken, zijn door de inspectie bezocht. Bij elke instelling is ťťn methadonpost onderzocht. De raden van bestuur is gevraagd twee posten uit hun eigen instelling op te geven die voor een bezoek in aan≠merking kwamen: de post met de hoogste kwaliteit en de post met de laagste kwaliteit. Vervolgens zijn a-select zeven posten bezocht met een hoge kwaliteit, vijf posten met een lage kwaliteit en vijf posten met een volgens de raad van bestuur gemiddelde kwaliteit. Onder de bezochte posten bevonden zich ťťn methadonbus en ťťn post waar alleen recepten worden uitgeschreven; de methadon wordt door de patiŽnt vervolgens bij de apotheek opgehaald. Voor een overzicht van de bezochte posten wordt verwezen naar bijlage 1.

 

1.4.2               Vragenlijsten/meetinstrumenten

 

In de eerste fase van het onderzoek is het wettelijk kader bestudeerd, de literatuur onder≠zocht en zijn gesprekken gevoerd met een aantal deskundigen om de problemen van de methadonverstrekking en -behandeling in kaart te brengen. Voor het construeren van het toetsingskader en de vragenlijsten is gebruikgemaakt van de uitkomsten van de literatuur≠studie, het rapport van de Gezondheidsraad uit 2002 en het HKZ-certificatieschema voor de GGZ. De twee rapporten dienen als toetsingskader of veldnorm voor de methadon≠behandeling in Nederland.

Aan het rapport van de Gezondheidsraad Medicamenteuze interventies bij drugsverslaving (2002) is door een groot aantal deskundigen uit het veld meegewerkt. In het rapport wordt gesteld dat medicamenteuze interventie bij verslaving onderdeel behoort te zijn van een geÔntegreerde, multidisciplinaire behandeling. Een behandeling die moet worden gerekend tot de competentie van de gezondheidszorg met een specifieke positie voor de medici die in dit veld werkzaam zijn. De behandeling moet zoveel mogelijk evidence based zijn: een behandeling gebaseerd op de uitkomsten van goed opgezet en goed uitgevoerd weten≠schappelijk onderzoek, aangevuld met praktijkstudies en de mening van deskundigen.

 

GGZ-Nederland, de brancheorganisatie van instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (waarvan de verslavingszorg deel uitmaakt) heeft de Stichting Harmonisatie Kwaliteits≠beoordeling in de Zorgsector (HKZ) gevraagd sectorspecifieke normen voor de GGZ op te stellen, die bruikbaar zijn voor certificatie.[4] Het HKZ-certificatieschema voor de GGZ maakt onderscheid tussen primair proces (intake/indicatie, uitvoering en evaluatie/nazorg) en secundaire processen (beleid en organisatie, personeel, onderzoek en ontwikkeling, fysieke omgeving en materialen en diensten door derden). Onderwerpen uit deze rubrieken zijn gebruikt voor de structurering van de vragenlijsten. De selectie van onderwerpen is gedaan aan de hand van problemen in de methadonverstrekking, zoals die uit de literatuur naar voren zijn gekomen.

 

Op de vragenlijsten voor de raad van bestuur en de meetinstrumenten voor de inspecteur konden op een zespuntsschaal (van slechte tot uitmuntende kwaliteit) de onderwerpen uit het HKZ-certificatieschema worden gescoord.

 

1.4.3               Toezichtbezoeken aan 17 methadonposten

 

Bij alle instellingen die methadon verstrekken, is ťťn methadonpost bezocht. Voorafgaande aan het bezoek heeft de raad van bestuur of directie een vragenlijst ontvangen waarin gevraagd is een beoordeling te geven van de kwaliteit van hun posten op onderdelen uit zeven rubrieken van het HKZ-certificatieschema en de acties die zijn ondernomen om de kwaliteit te verbeteren. Tijdens het inspectiebezoek, dat door twee inspecteurs is uit≠gevoerd, is aan de medewerkers van de post de vraag voorgelegd of zij de door de inspectie geselecteerde problemen herkennen en hoe zij deze hebben opgelost. Per post zijn een drietal dossiers onderzocht en er heeft een rondgang door de post plaatsgevonden. De aangetroffen discrepanties tussen de beoordelingen van de raden van bestuur en de bevindingen tijdens het bezoek aan de post zijn bij de afsluiting van het bezoek besproken met de raden van bestuur. Posten waar ernstige gebreken zijn geconstateerd, zijn schriftelijk gemaand deze op te lossen.

 


 

2                       Conclusies

 

 

2.1                   Van methadonverstrekking naar methadonbehandeling

 

Er is de laatste jaren in de verslavingszorg sprake van een paradigmawisseling: van methadonverstrekking naar methadonbehandeling. De ambulante verslavingszorg moet zich instellen op langdurige zorg aan een steeds ouder wordende groep chronisch verslaafden met een scala aan somatische, psychiatrische en sociale problemen.

 

Bij het onderzoek zijn veel, maar nog lang niet genoeg, initiatieven aangetroffen om de kwaliteit van de methadonbehandeling te verbeteren. Instellingen kunnen meer van elkaar leren dan zij nu doen. Het onderzoek is deels een bevestiging van de bestaande literatuur waarin gesteld wordt dat de kwaliteit van de methadonverstrekking onder de maat is. Anderzijds is uit het onderzoek duidelijk geworden dat binnen de bestaande mogelijkheden belangrijke verbeteringen haalbaar zijn.

 

2.2                   Rol raad van bestuur essentieel

 

De bestuurders van verslavingszorginstellingen hebben een te rooskleurig beeld van de kwaliteit van de methadonverstrekking. De raden van bestuur zijn veel positiever in hun oordeel dan de inspectie, die oordeelt op basis van onderzoek. Tussen de waardering van de raden van bestuur en inspectie bestaat slechts bij drie onderwerpen sterke overeenkomst: de slechte kwaliteit van de behandelingsplannen, de matige huisvesting en de beperkte omvang van het personeelsbestand voor de methadonverstrekking. De te rooskleurige beeldvorming van de raden van bestuur werkt belemmerend om tot verbetering van de kwaliteit te komen.

 

Het naast elkaar bestaan van verschillende opvattingen of paradigmaís staat samenwerking in de verslavingszorg in de weg. Een aantal grotere instellingen heeft, in overleg met de medewerkers, een uitgewerkte visie en een daarop gebaseerd beleidsplan voor de behandeling van heroÔneverslaafden ontwikkeld. Alleen een samenhangend plan waarin alle elementen van de methadonbehandeling aan bod komen, leidt in het algemeen tot kwaliteitsverbetering. Actieve betrokkenheid van de raad van bestuur of de directie bij de methadonverstrekking is essentieel voor het verbeteren van de kwaliteit.

 

2.3                   Schaalgrootte is noodzakelijk voor kwaliteit

 

De methadonbehandeling is in beweging en er is een grote variatie in behandelpraktijken en kwaliteit van de methadonbehandeling. De kleinste instellingen lukt het niet verantwoorde integrale zorg van voldoende kwaliteit te leveren. Het lukt een aantal grotere instellingen wel de kwaliteit van de behandeling van chronische heroÔneverslaafden te verbeteren. Grotere instellingen of samenwerkingsverbanden hebben meer onderzoeksfaciliteiten, een ruimer budget en een stabielere personeelsopbouw. Ook is de mogelijkheid voor beleids≠ontwikkeling in grotere organisatorische verbanden vaak beter.

 

2.4                   Noodzaak landelijke richtlijn

 

Landelijke richtlijnen ontbreken met als gevolg een onverantwoorde variatie tussen verslavingszorginstellingen bij het voorschrijven van methadon. Van visie tot huisvesting en bij alle onderwerpen daartussen heeft de inspectie een te grote verscheidenheid aan≠getroffen tussen methadonprogrammaís.

Er bestaat geen consensus in het veld over de plaats van de methadonverstrekking in de behandeling van heroÔneverslaafden en de uitvoering van de methadonbehandeling. Noch over de leeftijdgrens noch over de duur en de ernst van de verslaving voordat met methadon-onderhoudsbehandeling kan worden gestart, bestaat overeenstemming tussen de instellingen en tussen de artsen. De bestaande variatie is niet gebaseerd op wetenschappe≠lijke evidentie. Dit is een risico voor de kwaliteit van de zorg.

 

Een aantal instellingen heeft evidence based protocollen opgesteld voor de behandeling met methadon. Deze kunnen gebruikt worden bij het opstellen van een landelijke richtlijn. Landelijke richtlijnen kunnen op korte termijn tot stand worden gebracht op basis van deze protocollen en het beschikbare wetenschappelijk onderzoek, zeker nu het project Resultaten Scoren zich meer richt op het effect van medische interventies.

 

2.5                   HeroÔnebehandeling als best practice

 

Als voorbeeld van best practice voor de methadonbehandeling kan de heroÔnebehandeling gelden. Voor deze behandeling zijn strikte indicatiecriteria, kwaliteitseisen en voorwaarden geformuleerd. Elke patiŽnt heeft een individueel behandelingsplan. De gestelde kwaliteits≠eisen voor de heroÔnebehandeling moeten worden toegepast op de methadonbehandeling.

 

2.6                   Voorlichting onvoldoende

 

De schriftelijke voorlichting aan de patiŽnten schiet tekort. Sommige posten geven alleen mondelinge voorlichting, maar die is niet eenduidig. Op een aantal posten is wel goed voorlichtingsmateriaal aanwezig.

 

2.7                   Voorschrijven methadon is domein van de arts

 

Het voorschrijven van methadon wordt vaak meer gezien als een beheersmaatregel voor een groep overlast veroorzakende verslaafden dan een individuele medische behandeling van een patiŽnt met een heroÔneverslaving. Het zijn vaak de raden van bestuur van de instellingen die de verslavingsartsen dwingend voorschrijven op welke wijze zij de behandeling met methadon vorm moeten geven. Zowel toedieningswijze (vloeibaar of tabletten), dosering als frequentie van verstrekking zijn verworden tot beleidsbeslissingen van het management en vallen ten onrechte niet meer onder het domein van de geneeskundigen.

 

2.8                   Dossiers onvolledig

 

Dossiervoering voldoet niet aan de eisen die daaraan gesteld worden in artikel 454 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Dossiers zijn fragmentarisch en onvolledig. Behandelingsplannen worden niet standaard opgesteld en niet regelmatig geŽvalueerd. Op veel posten is geen structureel multidisciplinair patiŽntenoverleg. Er wordt weinig samengewerkt bij de ontwikkeling van een elektronisch patiŽntendossier. De Lande≠lijke Centrale Middelen Registratie wordt nog onvoldoende gebruikt door de instellingen.

 


 

2.9                   Personeel ondanks problemen tevreden

 

Het imago van het personeel in de methadonverstrekking is slecht. De teams van de methadonverstrekking zijn beperkt van omvang. Vooral de aanstelling van de verslavings≠artsen omvat vaak niet meer dan een paar uur per week. Specialistische psychiatrische expertise ontbreekt grotendeels. Er is te weinig tijd voor verpleegkundige en psychosociale interventies.

Grotere instellingen trekken makkelijker personeel aan en er kan ook voor artsen een aan≠trekkelijke werkomgeving worden gecreŽerd met mogelijkheden voor professioneel overleg, na- en bijscholing en onderzoek. De inbreng van de psychiater is makkelijker bij samen≠werking of fusie met instellingen voor geestelijke gezondheidszorg.

 

Reflectie- en scholingsmogelijkheden zijn beperkt en hangen af van het persoonlijke initiatief van de medewerkers. Het ontbreekt aan een na- en bijscholingsbeleid. Medewerkers zijn desondanks tevreden over het functioneren van het team waarin zij werken.

 

2.10               Meer innovatie nodig

 

Medewerkers zijn weinig betrokken bij wetenschappelijk onderzoek van de behandeling met methadon. Participatie in onderzoek en innovaties leiden tot kwaliteitsverbetering en hebben een positief effect op de motivatie van medewerkers.

 

2.11               Huisvesting vaak onder de maat

 

Er is een grote variatie in de kwaliteit van de huisvesting van methadonposten. Veel posten zijn marginaal gehuisvest in onoverzichtelijke, verouderde en onhygiŽnische panden waar geen privacy is voor de patiŽnt en de behandeling of verstrekking een collectief karakter heeft.

Het komt steeds vaker voor dat de methadonverstrekking gecombineerd wordt met andere voorzieningen uit de verslavingszorg, zodat een geÔntegreerde behandeling mogelijk wordt.

 

2.12               Geneesmiddelendistributie voldoet niet aan de wet.

 

De geneesmiddelendistributie en het geneesmiddelenbeheer (inclusief de opslag) schiet op een aantal posten te kort en voldoet daar niet aan de eisen die daaraan gesteld worden in de Wet op de geneesmiddelenvoorzieningen en de Opiumwet. Enkele instellingen hebben in samenwerking met de apotheker een goed geneesmiddelendistributieprotocol opgesteld.

 

2.13               Samenwerking gebrekkig

 

Methadonverstrekking is te vaak een geÔsoleerde behandeling, los van het overige zorg≠aanbod van de verslavingszorg. De samenwerking met maatschappelijke opvang en de geestelijke gezondheidszorg laat te wensen over. Er wordt te weinig gebruikgemaakt van psychiatrische expertise voor de behandeling van psychiatrische co-morbiditeit.

 


 

3                       Te nemen maatregelen

 

 

3.1                   Maatregelen voor de raden van bestuur van verslavingszorg≠instellingen

 

Op korte termijn moeten verbeteringen plaatsvinden in de kwaliteit van de zorg. Dit omvat zowel duidelijkheid over het doel van de behandeling van heroÔneverslaafden als de kwaliteit van de behandelingsplannen, de dossiervoering, het multidisciplinaire overleg en de evaluatie van behandelingsplannen. In 2005 nemen alle instellingen deel aan de Landelijke Centrale Middelen Registratie.

 

De voorlichting aan de patiŽnt moet verder worden verbeterd. De geneesmiddelendistributie en het geneesmiddelenbeheer moeten voldoen aan de wettelijke vereisten De huisvesting van de methadonposten moet hygiŽnisch en veilig zijn, waarbij de privacy van de patiŽnt moet zijn gewaarborgd.

 

Het team van de methadonbehandeling moet worden aangevuld met medisch psychiatrische expertise en voldoende gelegenheid krijgen om behandelingsplannen op te stellen en de uitkomsten te evalueren door het voeren van intercollegiaal overleg. Scholingsbeleid moet structureel zijn en in relatie staan tot het behandelaanbod.

 

De behandeling met methadon moet onderdeel vormen van een breed aanbod voor heroÔne≠verslaafden, waarbij de samenwerking met maatschappelijke opvang, de geestelijke gezond≠heidszorg en de politie wordt geÔntensiveerd.

 

Voornoemde verbeteringen zijn alleen mogelijk als er een door de gehele instelling gedeelde visie op de methadonbehandeling wordt geŽxpliciteerd en de basis vormt van een beleids≠plan voor de methadonbehandeling. De raden van bestuur dienen de verbetering van de kwaliteit van de methadonbehandeling als speerpunt van beleid te nemen. De instelling heeft voldoende schaalgrootte nodig om door innovatie verantwoorde zorg te kunnen leveren.

 

Eind 2006 moet de kwaliteit op de genoemde onderdelen aantoonbaar zijn verbeterd en voldoen aan de veldnorm en aan de wettelijke voorschriften. Deze noodzakelijke kwaliteits≠verbetering is alleen mogelijk in grotere organisatorische verbanden.

 

3.2                   Maatregelen voor hulpverleners

 

Verslavingsartsen en verpleegkundigen moeten een centrale rol spelen bij de methadon≠behandeling. Artsen moeten hun leidinggevenden duidelijk maken dat de artsen wettelijk verantwoordelijk zijn voor het voorschrijven van methadon, het vaststellen van de individuele dosering en het, in overleg met de patiŽnt, bepalen van de wijze van inname (per recept, inname onder toezicht, tablet of vloeibaar). Dit moet tot uitdrukking worden gebracht in de toedeling van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zoals die in functieomschrijvingen worden vastgelegd. De artsen moeten bij de behandeling gangbare praktijknormen hanteren. 

 

Hulpverleners kunnen meer deelnemen aan onderzoek naar de effecten van de behandeling met methadon en naar alternatieven voor deze behandeling.

 

3.3                   Maatregelen voor de koepelorganisatie en beroepsverenigingen

 

Gezien de wetenschappelijke kennis en lokale protocollen die beschikbaar zijn, moeten en kunnen uiterlijk eind 2005 een landelijke richtlijn behandeling met methadon van heroÔne≠verslaafden en een implementatieplan klaar zijn en moet er een start gemaakt zijn met de uitvoering van de richtlijn in de instellingen.

De participerende beroepsgroepen in de Stuurgroep Ontwikkeling Multidisciplinaire Richt≠lijnen en het project Resultaten Scoren van GGZ-Nederland hebben deze verantwoordelijk≠heid op zich genomen.

 

3.4                   Maatregelen voor de gemeentelijke overheid

 

Gemeenten en instellingen moeten alles in het werk stellen om de samenwerking tussen maatschappelijke-opvangvoorzieningen en de verslavingszorg te bevorderen. Daarnaast moeten de aard en omvang van de maatschappelijke opvang afgestemd zijn op de doel≠groep.

 


 

4                       Methadonbehandeling in Nederland

 

 

Volgens hedendaagse inzichten is verslaving een tot chroniciteit neigende, recidiverende hersenaandoening die pas kan ontstaan wanneer zich een ongunstige combinatie voordoet van biologische factoren (erfelijkheid), psychologische kenmerken en sociaal-culturele omstandigheden. Bij het gebruik van middelen kunnen permanente neurochemische veranderingen in de hersenen optreden.[6] Men spreekt wel van een Ďtot chroniciteit neigende aandoening van biopsychosociale etiologieí.

 

Veel drugverslaafden kampen met meervoudige problemen en leven in de marge van de samenleving. Ze hebben schulden en administratieve chaos is in hun leven eerder regel dan uitzondering. Huisvesting is een probleem. Vooral verslaafden met psychiatrische problemen raken tussen wal en schip. Het gevolg is dat verslaafden nogal eens op straat bivakkeren, sociale contacten en werk verliezen en overlast veroorzaken.[7] Vaak zijn zij terug te vinden in de straatprostitutie en niet zelden worden zij gedetineerd. De hulpverlening aan verslaafden bestaat uit een combinatie van laagdrempelige maatschappelijke opvang en ambulante en klinische verslavingszorg.

 

4.1                   HeroÔneverslaving 

 

HeroÔne is als straatdrug vanaf begin jaren zeventig in Nederland op de markt. In Nederland zijn naar schatting tussen de 26.000 en 30.000 heroÔneverslaafden. De gemiddelde leeftijd van de gebruikers is 36 jaar. Veel heroÔneverslaafden gebruiken ook cocaÔne, alcohol, cannabis en benzodiazepines en zij zijn vaak ook zware rokers. Van de problematische heroÔneverslaafden gebruikt 10-15 procent intraveneus, de meerderheid van de heroÔne≠verslaafden inhaleert de heroÔnedamp na verhitting (Ďchinezení).

 

Verslaafden gebruiken gemiddeld rond hun twintigste jaar voor het eerst harddrugs. Een groot deel van de heroÔneverslaafden gebruikt inmiddels al tien jaar of langer. De laatste jaren neemt het gebruik van cocaÔne toe. Autochtone gebruikers zijn in de meerderheid. De helft van de allochtone patiŽnten bestaat uit Surinamers.

 

Driekwart van de heroÔneverslaafden heeft regelmatig contact met de hulpverlening. Aan 12.000 heroÔneverslaafden wordt door de ambulante verslavingszorg methadon verstrekt.

 

4.2                   Instellingen

 

Zeventien verslavingszorginstellingen beheren samen 85 methadonposten en -bussen. De helft van de methadon wordt verstrekt buiten de vier grote steden.

De afgelopen jaren zijn veel verslavingszorginstellingen gefuseerd tot grote instellingen, die ťťn of meerdere provincies bestrijken. Ook hebben er fusies plaatsgevonden met GGZ-instellingen. Dit heeft geleid tot grote gecombineerde instellingen voor geestelijke gezond≠heidszorg en verslavingszorg. De justitiŽle verslavingszorg is een apart circuit waar met inschakeling van de verslavingszorg ook methadon wordt voorgeschreven.[8]

 

Huisartsen spelen een beperkte rol bij het voorschrijven van methadon. Als zij dit middel voorschrijven, gebeurt dit in de regel aan stabiele patiŽnten. In Amsterdam hebben circa 200 huisartsen 930 patiŽnten in zorg. Het voordeel voor de patiŽnt is dat deze niet in aanraking komt met medegebruikers. De Gezondheidsraad adviseert dat een huisarts niet meer dan tien heroÔneverslaafden behandelt.

In 1981 is al door de toenmalige Hoofdinspecteurs van het Staatstoezicht aangegeven dat het voorschrijven van methadon bij voorkeur door gespecialiseerde artsen en instellingen zou moeten plaatsvinden. Aan huisartsen en andere zelfstandig gevestigde artsen, waar≠onder psychiaters, werden strenge eisen gesteld bij het voorschrijven van methadon.[9]

 

Resultaten Scoren is een meerjarig project (1998 tot en met 2005) in de sector verslavings≠zorg van GGZ-Nederland, gesubsidieerd door het ministerie van VWS. De doelstelling van dit project is het verbeteren van de kwaliteit van de verslavingszorg en het bevorderen van vernieuwende ontwikkelingen. Tot 2004 is er binnen het project weinig aandacht geweest voor de medische interventies.[10]

 

4.3                   Sociale Verslavingszorg

 

De sociale verslavingszorg richt zich op de gevolgen van verslaving en op het functioneren van verslaafden. Het hebben van een verslaving is hierbij een gegeven en abstinentie wordt meestal niet nagestreefd. Onderdelen van de sociale verslavingszorg zijn de methadon≠verstrekking en de laagdrempelige opvangvoorzieningen (dagopvang, nachtopvang en

24-uursvoorzieningen). De dagopvang bestaat uit huiskamerprojecten, inloopruimtes en gebruiksruimten (circa 25 voorzieningen).

 

De eerste gebruiksruimten zijn in de jaren negentig geopend. Het gaat om voorzieningen waar onder hygiŽnische omstandigheden en onder toezicht drugs gebruikt kunnen worden. Doel is het verminderen van overlast en gezondheidsbevordering voor drugsgebruikers. Zij kunnen drugs gebruiken zonder te worden opgejaagd en er kan een relatie worden opgebouwd met de hulpverlening. In de gebruiksruimte kan ook elementaire verpleegkundige en medische zorg worden verleend.[11] In Utrecht worden de gebruiksruimten omgevormd naar zorgcentra om beter aan te kunnen sluiten op de individuele zorgbehoefte en om de toeleiding naar andere instanties te verbeteren.[12]

 

De nachtopvang en 24-uursvoorzieningen zijn bedoeld voor dakloze en niet-zelfredzame verslaafden. Voor verslaafden met andere psychiatrische problemen zijn er te weinig opvangvoorzieningen. Zij passen vaak niet in de gewone opvangvoorzieningen.

 

4.4                   Financiering

 

De ambulante verslavingszorg valt, in tegenstelling tot de klinische verslavingszorg, onder de gemeentelijke verantwoordelijkheid. Een van de argumenten hiervoor is dat op deze wijze de maatschappelijke oriŽntatie van deze hulpverlening intact zou blijven. Bestrijding van overlast van verslavingsproblematiek en het contact houden met de druggebruikers heeft hierbij een hogere prioriteit dan de medische benadering.

 

Voor de verslavingszorg bestonden tot 2005 drie financiers: de centrumgemeente voor de ambulante verslavingszorg (specifieke uitkering maatschappelijke opvang/verslavingsbeleid), het zorgkantoor AWBZ voor de (poli)klinische verslavingszorg en het ministerie van Justitie voor de verslavingsreclassering.

De scheidslijn tussen de financiŽle verantwoordelijkheid van de centrumgemeente en het zorgkantoor was niet scherp.[13] De overheveling van de financiering begin jaren negentig naar de gemeenten riep destijds bij de verslavingszorg veel weerstand op. Men was bang dat er een verschuiving zou optreden van individuele hulpverlening naar collectieve gemeentelijke zorgtaken en overlastbestrijding.[14]

 

Op 1 januari 2005 is de methadonverstrekking als onderdeel van de ambulante verslavings≠zorg overgeheveld van de Welzijnswet naar de AWBZ om in 2006 met de andere onderdelen van de verslavingszorg (uitgezonderd de klinische behandeling langer dan ťťn jaar die in de AWBZ blijft) op te gaan in de Zorgverzekeringswet.

 

4.5                   Behandeling met methadon

 

Methadon is sinds 30 jaar het meest gebruikte vervangende middel bij de hulpverlening aan opiaatgebruikers. Methadon is een synthetische opiaat-agonist met een zeer langdurige werking. Het heeft een halfwaardetijd van 24 uur en kan oraal zowel vloeibaar (Methadon Drank FNA, 5 mg/ml, 75 procent van de verstrekkingen in de ambulante verslavingszorg) als in tabletvorm (Symoron, 5 mg methadonhydrochloride per tablet) worden ingenomen. Methadon gaat de ontwenningsverschijnselen van heroÔne tegen, maar het leidt nauwelijks tot een roes. Methadon is sterk verslavend, afbouwen van methadon is slechts met grote moeite mogelijk. Controle op inname van methadon kan plaatsvinden door urinecontrole.

Jaarlijks worden bijna 3 miljoen doses methadon verstrekt. Er worden lokaal door apothekers tabletten met afwijkende sterkte gemaakt, die uitsluitend op recept mogen worden afgeleverd. Het uiterlijk van de tabletten moet dan wel duidelijkheid geven over de afwijkende sterkte om misverstanden en gevaarlijke situaties voor de patiŽnt, de arts en de verstrekker te voorkomen.

 

Methadon kan worden voorgeschreven voor detoxificatie bij patiŽnten die verslaafd zijn aan opiaten. Na het afbouwen van methadon valt 90-95 procent van de patiŽnten terug in opiaatgebruik. Methadon wordt in ruim 95 procent van de gevallen voorgeschreven als onderhoudsbehandeling.[15] Eenmaal voorgeschreven is de kans groot dat het gebruik vele jaren zal duren. Het gebruik van vloeibare methadon neemt af, steeds vaker worden tabletten voorgeschreven.

 

Bij methadon als ambulante onderhoudsbehandeling is het doel onthoudingsverschijnselen en craving zoveel mogelijk te voorkomen, zodat de patiŽnt geen illegale opiaten bijgebruikt. De behandeling richt zich op zorg en stabilisatie. Belangrijk nevendoel is het instandhouden van een regelmatig contact met de hulpverlening, omdat dit de mogelijkheid geeft te inter≠veniŽren bij lichamelijke, psychische en maatschappelijke problemen. Andere doelstellingen van het voorschrijven van methadon zijn het beperken van de risicoís op gezondheidsschade van het gebruik van illegale drugs en het verminderen van de verwervingscriminaliteit en overlastbestrijding. Er heeft veel onderzoek plaatsgevonden naar de behandeling met methadon, die daarmee een goede wetenschappelijke basis heeft gekregen.[16]

 

In de behandeling van patiŽnten met een heroÔneverslaving kunnen drie doelen worden onderscheiden: genezing, zorg of stabilisatie en palliatie. Bij stabilisatie krijgt de patiŽnt een onderhoudsbehandeling met methadon zodat geen illegale middelen meer worden bijgebruikt en er een regelmatig contact met de patiŽnt kan worden opgebouwd zodat lichamelijke, psychische en sociale problemen kunnen worden voorkomen of worden behandeld (risico≠beperking of schadebeperking).

 

Methadonverstrekking is een geneeskundige handeling en moet volgens een professionele standaard plaatsvinden (artikel 453 van de Wet op de geneeskundige behandelingsover≠eenkomst). De dosering van methadon moet individueel worden bepaald. Er is sprake van een wijde therapeutische range van methadon. Voor bijna alle patiŽnten is ondersteunende psychosociale behandeling nodig. Somatische en psychiatrische co-morbiditeit moeten worden behandeld.

 

De gemiddelde methadondosis per dag gaat al een aantal jaren omhoog (1994: 46 mg per dag, 2003: 57 mg per dag). In methadononderhoudsprogrammaís zijn hogere dosis (85-160 mg per dag) effectiever dan lagere doseringen, er is dan minder bijgebruik van andere middelen.[17] Methadon in hoge doseringen leidt vaak tot een stabilisatie van de situatie van patiŽnten, de kans op ongewenste voorvallen (overdosis en suÔcidepogingen) is echter groter bij hoge doseringen.

 

Meer dan de helft van alle patiŽnten die in behandeling zijn bij de ambulante verslavings≠zorg, gebruikt heroÔne en krijgt methadon voorgeschreven. De meeste (79 procent) van deze patiŽnten zijn mannen, de gemiddelde leeftijd is 39 jaar.[18] De populatie vergrijst, het aantal patiŽnten jonger dan 35 jaar neemt af. De instroom van nieuwe patiŽnten wordt steeds minder. In 2002 was 4 procent van alle methadonpatiŽnten nieuw. De uitstroom van patiŽnten uit onderhoudsprogrammaís is laag. Het is een relatief stabiele verouderende populatie.

 

Ruim tweederde van de patiŽnten heeft ernstige gezondheidsproblemen (infecties, chronische longklachten, aids etc.) en functioneert maatschappelijk marginaal. Er is bij de patiŽnten sprake van meervoudige, sterk verweven problemen op meerdere leefgebieden. De helft van de patiŽnten die methadon krijgt voorgeschreven, gebruikt dagelijks illegale middelen bij.

 

Op initiatief van het ministerie van VWS en het ministerie van Justitie is in 2004 de Landelijke Centrale Middelen Registratie (LCMR) gestart. Hierin wordt informatie opgenomen over alle patiŽnten aan wie vervangende middelen in het kader van een opiaatverslaving worden verstrekt. Doel is de kwaliteit van de zorg te verbeteren: continuÔteit van behande≠ling, voorkomen van overdosering en dubbeldosering en het tegengaan van ontvreemding en onjuist gebruik van opiumwetmiddelen. Complete registratie wordt verwacht in 2006.

 

Van de patiŽnten in methadonprogrammaís is 35 procent maatschappelijk geÔntegreerd en gebruikt weinig andere drugs, 40 procent is niet maatschappelijk geÔntegreerd en gebruikt veel bij en 25 procent is extreem problematisch. Voor naar schatting 8000 verslaafden biedt de onderhoudsbehandeling methadon onvoldoende soelaas (extreme verloedering, ernstige ziekten en overlast).

 

4.5.1               Alternatieven voor methadon

 

Omdat niet alle patiŽnten goed reageren op methadon is er behoefte aan alternatieven. Deze zijn in Nederland slechts beperkt beschikbaar. Buprenorfine, een langwerkende partiŽle opiaat-agonist, is in Nederland nog niet geregistreerd voor de behandeling van heroÔne≠verslaving.[19] De beperkte ervaringen die echter zijn opgedaan met dit middel in de onder≠houdsbehandeling bij heroÔneverslaving zijn gematigd positief. Het middel is niet effectiever dan methadon maar kan worden voorgeschreven aan patiŽnten die daar niet goed op reageren.[20]

 

4.5.2               HeroÔne op medisch voorschrift

 

Een alternatief voor methadon is de verstrekking van heroÔne bij ernstig verslaafde chronische patiŽnten bij wie de methadonbehandeling heeft gefaald. Uit de evaluatie van de Centrale Commissie Behandeling HeroÔneverslaafden (CCBH) blijkt dat patiŽnten die worden behandeld met heroÔne, een sterk verbeterde lichamelijke, psychische en sociale gezond≠heidssituatie hebben. Het voorschrijven van heroÔne aan chronische, therapieresistente heroÔneverslaafden leidt tot een reductie van illegale activiteiten. De positieve effecten van behandeling met heroÔne gelden zowel voor het injecteren als het inhaleren van heroÔne.

 

De indicatiestelling en behandeling met heroÔne en psychosociale begeleiding zijn streng geprotocolleerd en moeten ook na uitbreiding van het aantal behandelplaatsen onverkort worden gevolgd.[21] Er moeten garanties worden ingebouwd om te voorkomen dat er een verwatering van de doelen van de behandeling optreedt, zoals dat bij de methadon≠behandeling is gebeurd. Het professioneel handelen van de hulpverleners wordt bewaakt door een stelsel van intervisie, toezicht en externe audits. De behandeling vergt ook psychosociale hulp en activiteiten gericht op maatschappelijk herstel.

 

De minister van VWS heeft recent besloten dat het aantal behandelplaatsen voor heroÔne≠verstrekking kan worden uitgebreid van 300 tot 1000 plaatsen verdeeld over 15 behandel≠eenheden (die onderdeel uitmaken van instellingen voor verslavingszorg).[22] Voor de kosten van de uitbreiding van heroÔnebehandeling moeten gemeenten zelf de financiering opbrengen. De centrale overheid stelt tot 2007 jaarlijks 1 miljoen euro extra beschikbaar.

 


 

4.5.3               De patiŽnt aan het woord

 

Het Landelijk Steunpunt Druggebruik (LSD) heeft in 2004 een onderzoek gedaan onder 67 gebruikers van methadon bij drie posten (Vlissingen, Zwolle en Amsterdam).[23] De bevindingen van dat onderzoek komen overeen met de eerder beschreven problemen in de literatuur en kleuren deze gegevens in vanuit het gebruikersperspectief. De geÔnterviewden zijn tevreden over de vervangende medicatie en de bejegening; een derde van de onder≠vraagden geeft aan dat de behandeling met methadon ertoe heeft geleid dat ze er een extra verslaving bij hebben gekregen en dat methadon maar een beperkte invloed heeft op het gebruik van illegale middelen. De medicatie leidt volgens de respondenten redelijk vaak tot stabilisatie of vermindering van heroÔnegebruik. Problematisch is het gebrek aan kennis over de verstrekte middelen, de beperkte keuzemogelijkheden (vloeibaar of vast, de dosering en alternatieve middelen) en de rigide afhaalfrequentie (ďgebruikers hebben medicatie nodig, geen betuttelingĒ). Andere genoemde knelpunten zijn de gebrekkige kennis over de klachtenprocedure en het gebrek aan privacy tijdens de verstrekking (ďZe leggen alle medicijnen op tafel en dus weet iedereen dat ik HIV hebĒ).

 


 

5                       Onderzoeksresultaten

 

In dit hoofdstuk worden de uitkomst van de literatuurstudie en de bevindingen uit de vragenlijsten en de inspectiebezoeken beschreven. De resultaten worden beschreven aan de hand van de rubrieken van het HKZ-certificatieschema. Per rubriek volgt, voor zover relevant en beschikbaar, een opsomming van de literatuurgegevens, de inspectiebevindingen en de succes- en faalfactoren zoals die door de raden van bestuur aangegeven zijn om de kwaliteit te verbeteren. Bij de inspectiebevindingen wordt bij onderwerpen uit de HKZ-rubrieken de waardering van de raden van bestuur en de inspectie weergegeven op een zespuntsschaal (1= nee, weinig, zeer slecht en 6= ja, veel of uitmuntend). De gemiddelde score op de schaal wordt vermeld, gevolgd door de spreiding rond het gemiddelde (sd). Het hoofdstuk wordt afgesloten met een typologie van de methadonposten.

 

5.1                   Intake/indicatie

 

 

PatiŽnten

Het aantal patiŽnten dat bij de 17 bezochte posten staat ingeschreven varieert van 55 tot 325.

 

Gebruik DSM-IV

Zeven posten gebruiken de DSM-IV classificatie nooit, bij vier posten wordt elke patiŽnt geclassificeerd volgens dit systeem.

 

Gebruik ASI

Negen posten gebruiken altijd de ASI om de verschillende levensgebieden in kaart te brengen, de andere posten doen dit soms of helemaal niet.

 

Lichamelijk onderzoek tijdens intake

Bij acht posten wordt elke patiŽnt lichamelijk onderzocht, bij de andere posten gebeurt het onderzoek alleen op indicatie.

 

 

De criteria die gebruikt worden bij de indicatiestelling voor een onderhoudsbehandeling met methadon, lopen sterk uiteen. Er bestaat geen consensus over de leeftijdsondergrens (16 jaar, 20 jaar of geen leeftijdsgrens), en de duur van de verslaving aan opiaten bij de indicatiestelling voor methadonbehandeling. Het gebruik van urineonderzoek om vast te stellen of er opiaten worden gebruikt, wisselt per post en per arts.

 

De voorlichting aan de patiŽnten wordt door de raden van bestuur veel hoger gewaardeerd dan door de inspectie: waardering kwaliteit van de voorlichting door raad van bestuur: 4,9 (sd 0,9) en inspectie: 2,9 (sd 1,2). Er is een aantal voorlichtingsfolders voor patiŽnten in omloop, sommige zijn sterk verouderd. Sommige hulpverleners twijfelen aan het nut van schriftelijke voorlichting en geven de voorkeur aan herhaalde mondelinge voorlichting door verpleegkundigen. Vaak realiseert men zich niet dat voorlichting over de behandeling aan de patiŽnt in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst is geregeld (artikel 448 van de WGBO: de hulpverlener licht de patiŽnt op duidelijke wijze en desgevraagd schrifte≠lijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ont≠wikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiŽnt).

Meerdere malen is tijdens het inspectiebezoek opgemerkt dat patiŽnten veel informatie halen uit Mainline, het tijdschrift voor druggebruikers.

 

5.2                   Uitvoering/zorgverlening

 

5.2.1               Literatuur

 

Er bestaan geen landelijke richtlijnen over de methadonbehandeling en de plaats van de methadonbehandeling in het geheel van de verslavingszorg. De Gezondheidsraad conclu≠deerde in 2002 dat in Nederland de wijze waarop de behandeling van drugsverslaafden plaatsvindt, per instelling sterk uiteenloopt. Er is een gebrek aan consensus en richtlijnen.

 

De dosering en frequentie van de verstrekkingen variŽren sterk. De ene post zweert bij methadon in siroopvorm, de andere post verstrekt uitsluitend tabletten. Methadon wordt vaak in te lage doseringen voorgeschreven, hoge doseringen komen weinig voor. De variatie is groot. Ook de spreiding tussen de minimum en maximum hoeveelheid methadon als onderhoudsbehandeling is aanzienlijk.

 

De variatie in behandeling is zo groot dat het onwaarschijnlijk is dat optimale zorg is gewaarborgd. In het buitenland, bijvoorbeeld in AustraliŽ en Engeland, bestaan er wel nationale richtlijnen voor de behandeling met methadon. De variatie in medische, psycho≠logische en maatschappelijke hulpverlening is niet gebaseerd op evidence based richtlijnen, maar wordt bepaald door instellingsspecifieke factoren.

 

5.2.2               Inspectiebevindingen

 

Een aantal grote verslavingszorginstellingen heeft gedetailleerd uitgewerkte protocollen voor het gebruik van methadon in de behandeling. Veel instellingen geven aan bezig te zijn met de ontwikkeling van protocollen, een aantal instellingen heeft geen protocol en voelt ook niet de behoefte deze te gebruiken, de praktijk ligt immers vast. De raden van bestuur zijn veel positiever over hun protocollen en het gebruik daarvan in de praktijk dan de inspectie, op basis van het bestuderen van de protocollen en het bezoek aan de posten, heeft kunnen vaststellen: respectievelijk 4,7 (sd 1,3) en 2,8 (sd 1,6 ).

 

 

Opiaatvervangende middelen

Naast methadon wordt door de zeventien posten een zeer beperkt aantal andere opiaat≠vervangende middelen voorgeschreven. Zes posten schrijven soms buprenorfine voor, bij twee posten wordt ook naltrexon voorgeschreven.

 

Maximum dosering

De maximum dosering methadon varieert tussen de posten van 20 mg tot in een zeer uitzonderlijk geval 350 mg per dag. De meest voorkomende dosering per dag varieert ook tussen de posten, maar minder sterk: van 20 mg per dag tot 80 mg per dag (dit betreft drie posten).

 

Frequentie van verstrekking

Vier posten kunnen zeven dagen per week verstrekken, zes posten verstrekken drie keer per week.

 


 

 

Deelname aan Landelijke Centrale Middelenregistratie (LCMR)

Vijf posten nemen hieraan deel.

 

Andere medicatie

De artsen op de posten zijn terughoudend met het voorschrijven van andere medicatie en laten dit vaak aan de huisarts over: op zeven posten worden anxiolytica voorgeschreven, op acht posten antipsychotica en op vijf posten slaapmedicatie.

 

Hepatitis B

Op tien posten worden patiŽnten gevaccineerd tegen hepatitis B.

 

 

De variatie in de praktijk is groot. Per instelling zijn afspraken gemaakt over de maximale dosering, de wijze van verstrekken (vloeibaar, tabletten), de frequentie van verstrekken (van eens per week tot zeven dagen per week) en het gebruik van urinecontroles. In Friesland wordt alleen methadon op recept verstrekt, in de andere werkgebieden is een keuze gemaakt tussen vloeibare en tabletten methadon. In een aantal instellingen bepaalt het niet-medische management van de instelling welke vorm en welke maximale dosering mag worden voorgeschreven. Hieraan liggen vaak ook financiŽle overwegingen ten grondslag. Dit zijn dwingende voorschriften voor de verslavingsartsen die in die instellingen werken. Deze voorschriften zijn in strijd met de wet waarin de arts verantwoordelijk is voor de medicamenteuze behandeling.

 

Er wordt in toenemende mate gedifferentieerd in de patiŽntenpopulatie. Er zijn stabiele verslaafden die werken en gebaat zijn bij verstrekking in de avonduren of in het weekend. Ook kunnen zij het recept inleveren bij de apotheek. Daarnaast zijn er zeer instabiele verslaafden voor wie zeven dagen per week onder toezicht methadon op de post wordt verstrekt.

 

 

Behandelingsovereenkomst

Bij acht posten wordt een schriftelijke behandelingsovereenkomst gesloten met de patiŽnt.

 

Dossier

Bij acht posten heeft de patiŽnt ťťn dossier, bij de andere negen posten bestaat het dossier van de patiŽnt uit meerdere losse onderdelen (verpleegkundig, medisch, etc). Bij veertien posten worden gegevens over de medicatieverstrekking elektronisch opgeslagen.

 

 

De dossiervoering is bij bijna alle bezochte posten problematisch. Hoewel de raden van bestuur hierover positief zijn met een gemiddelde score van 4,1 (sd 1,1), waardeerde de inspectie dit onderdeel met een 2,9 (sd 1,4). Per post zijn drie dossiers beoordeeld op volledigheid, structuur en samenhang. De onderzochte dossiers zijn onvolledig, onderdelen van dossiers (medisch, verpleegkundig, maatschappelijk werk, medicatiegegevens) bevinden zich in verschillende Ė gescheiden -systemen, soms op verschillende locaties. Een enkele grote instelling kent een dossierreglement waarin opbouw, verantwoordelijkheid, inzage≠recht en beheer van de dossiers zijn geregeld. Er wordt gewerkt met onderdelen van een elektronisch patiŽnten dossier (EPD) gekoppeld aan de geautomatiseerde verstrekking van methadon. Er wordt van de ontwikkeling van het EPD veel verwacht om de problemen in de dossiervoering op te lossen. Slechts enkele posten nemen al deel aan de Landelijke Centrale Middelen Registratie (LCMR).

 

Een aantal instellingen is bezig met een inhaalslag om behandelingsplannen op te stellen voor patiŽnten die methadon gebruiken. Tot voor kort zijn er nauwelijks behandelings≠plannen gemaakt. Deze zijn door de inspectie dan ook bijna niet aangetroffen in de onder≠zochte dossiers. Door patiŽnten ondertekende huisregels en sanctiereglementen zijn soms wel opgenomen in het dossier. De raden van bestuur realiseren zich dat de kwaliteit en het gebruik van behandelingsplannen problematisch zijn, zij waarderen dit onderwerp met een 3,7 (sd 1,1), het oordeel van de inspectie over de kwaliteit van de behandelingsplannen is slechts 2,4 (sd 1,0).

 

5.2.3               Succes- en faalfactoren

 

Er worden door een aantal instellingen al concrete initiatieven genomen om tot kwaliteits≠verbetering te komen. De doelgroep en het aanbod worden gedifferentieerd. Urinecontroles worden systematisch gebruikt en de dossiervoering wordt verbeterd. De methadon≠verstrekking wordt gecombineerd met gebruiksruimten en de samenwerking met de sociale dienst, de reclassering, maatschappelijk opvang en de geestelijke gezondheidszorg wordt geÔntensiveerd.

 

5.3                   Evaluatie/nazorg

 

 

Periodiek lichamelijk onderzoek

Op vier posten vindt periodiek lichamelijk onderzoek plaats, bij andere posten gebeurt dat helemaal niet of alleen op indicatie.

 

Onderzoek naar infectieziekten

Op drie posten wordt regelmatig onderzoek gedaan naar infectieziekten (HIV, hepatitis B en C), bij de andere posten gebeurt dat alleen op indicatie.

 

Meldingen incidenten bij FONA-commissie

Zeven posten melden incidenten altijd bij de FONA-commissie, het is overigens niet altijd duidelijk wat er met deze meldingen gebeurt. De overige posten melden incidenten sporadisch of niet. .

 

 

Medewerkers geven aan dat er te weinig tijd is om behandelingsplannen op te stellen en deze met de patiŽnten te bespreken en regelmatig te evalueren met het team. In de praktijk komt het voor dat patiŽnten jarenlang niet in een behandelteam worden besproken. Veel overleg vindt op ad hoc basis plaats. Op een aantal posten is het patiŽntenoverleg wel gestructureerd en frequent, zodat alle patiŽnten regelmatig kunnen worden besproken. Het regelmatig bespreken van behandelingsplannen wordt door de raden van bestuur gewaardeerd met een 4,0 (sd 1,5) door de inspectie met een 2,5 (sd 1,8).

 

5.4                   Beleid en organisatie

 

5.4.1               Literatuur

 

De samenwerking lokaal met de sociale verslavingszorg, regionaal met andere GGZ-instellingen en landelijk binnen de sector is onvoldoende. Het Trimbos-instituut concludeerde op basis van onderzoek in 2003 dat er onvoldoende laagdrempelige opvang is voor verslaafden. De betrokken sectoren (maatschappelijke opvang, GGZ inclusief verslavings≠zorg, GGD en politie) werken niet goed samen. Niemand neemt de regie bij de zorg aan verslaafden met als gevolg willekeur en versnippering.[24] Ook de Algemene Rekenkamer komt in 2004 tot de conclusie dat ďÖde betrokken organisaties er niet voldoende in slagen om de behandeling en zorg voor verslaafden met meervoudige problematiek goed te combineren met hulpverlening op het gebied van wonen, financiŽn en werk of dag≠bestedingĒ.[25]

 

5.4.2               Inspectiebevindingen

 

De raden van bestuur zijn over het algemeen van mening dat zij beschikken over een uit≠gewerkte visie op de methadonverstrekking, zij waarderen dit onderdeel met een 5,1 (sd 1,2). De waardering van de inspectie ligt veel lager: 2,7 (sd 1,6). Dit geldt ook voor de integraliteit van de hulpverlening. De raden van bestuur zijn van mening dat de verstrekking van methadon deel uitmaakt van een breed aanbod van psychosociale, somatische en psychiatrische behandeling. De inspectie stelt op basis van bestudering van documenten en patiŽntendossiers en gesprekken met medewerkers van de posten vast dat de verstrekking van methadon vaak op zichzelf staat; de waardering van de raden van bestuur is 5,0 (sd 1,0) en die van de inspectie 2,9 (sd 1,4).

 

Uit de beleidsdocumenten van de verslavingszorginstellingen wordt de ontwikkeling en verscheidenheid in de verstrekking van methadon duidelijk. De ontwikkeling gaat van een verstrekkingencultuur naar een medische behandeling. Aan de ene kant van het spectrum treffen we aan dat de vraag van de patiŽnt leidend is: ďÖ tenzij er sprake is van een medische contra-indicatie, wordt iedere vraag om methadon gehonoreerdÖĒ en ďÖ op elk gewenst moment kan op verzoek van de cliŽnt de hoogte van de dosering worden aan≠gepast.Ē (de maximale dosering bij deze instelling bedraagt 70 mg.). Aan de andere kant van het spectrum wordt geschreven ďmethadon wordt regelmatig verstrekt aan patiŽnten die aan de ziekte heroÔneverslaving lijden.Ē (op indicatie worden hoge doseringen verstrekt). Novadic-Kentron, met 13 methadonposten, geeft de ontwikkeling kernachtig weer door de nota over medicamenteuze interventies de titel te geven: Van methadonverstrekking naar methadonbehandeling Ö. Veel instellingen willen af van de term Ďmethadonverstrekkingí om de visieverandering te accentueren.

 

Andere elementen die worden genoemd om de methadonbehandeling onderdeel te maken van een integrale verslavingszorg, zijn de samenwerking met maatschappelijke opvang, een heroverweging van het gebruik van dwang en drang in de verslavingszorg, de samenwerking met de klinische verslavingszorg en de inbreng van de geestelijke gezondheidszorg.

 

 

Overleg

De medewerkers van de methadonposten overleggen vooral met collegaís van andere afdelingen van de eigen instelling. Regelmatig wordt ook overlegd met de maatschappe≠lijke opvang, de sociale dienst, het algemeen ziekenhuis en justitie. Met huisartsen, psychiatrisch ziekenhuis, dagbesteding en politie wordt minder vaak overlegd.

 


 

 

Straathandel

De medewerkers op de posten verschillen sterk van mening of straathandel een probleem is. Op vier posten wordt aangegeven dat het een redelijk groot probleem is; op zeven posten geven de medewerkers aan dat het geen probleem is.

 

 

De straathandel met methadon is een symptoom van de problemen in deze sector. Methadon is op de zwarte markt een gewild middel en wordt door verslaafden gezien als een welkome financiŽle inkomstenbron voor het kopen van heroÔne. Vergeleken met de handel in andere verdovende middelen (heroÔne, cocaÔne, amfetamine en XTC) zijn de in beslag genomen hoeveelheden methadon beperkt, maar toch gaat het jaarlijks om duizenden tabletten die op de zwarte markt verhandeld worden.[26] Uit meldingen bij de inspectie en daarop volgend strafrechtelijk onderzoek (en veroordeling) is naar voren gekomen dat deze tabletten afkomstig kunnen zijn van verslavingszorginstellingen, die methadon soms in grote hoeveelheden meegeven aan patiŽnten. Instellingen proberen de straathandel terug te dringen door het opstellen van een geneesmiddelendistributieprotocol, registratie van de verstrekte hoeveelheid methadon en het meegeven van kleinere hoeveelheden tabletten.

 

 

Protocollen

De aanwezigheid en kwaliteit van protocollen verschilt sterk per post. Gemiddeld zijn er per post vijf protocollen met een variatie van twee tot zeven.

 

 

5.4.3               Succes- en faalfactoren

 

Om tot verbetering te komen, is het noodzakelijk een door de directie en medewerkers gedeelde visie op te stellen waarin naar voren komt hoe de behandeling met methadon wordt vormgegeven en hoe deze is ingebed in de totale behandeling van de patiŽnt. De ontwikkeling van uitsluitend methadonverstrekking naar verslavingsgeneeskunde helpt om interne en externe partijen mee te krijgen in de kwaliteitsverbetering.

 

In kleine instellingen zijn de financiŽle mogelijkheden te beperkt en bestaat er een grote afhankelijkheid van de gemeentelijke overheid, zowel in de financiering als in de beleids≠ontwikkeling, waarin de gemeente een grote rol speelt.

 

Fusies in de verslavingszorg, onderling en met de GGZ, kosten veel tijd en energie, die niet direct ten goede komen aan het primaire proces. Bij fusies wordt veel aandacht besteed aan het overbruggen van cultuur- en methodiekverschillen. Anderzijds wordt van fusies veel verwacht, ook voor de kwaliteit van de methadonverstrekking. In grotere instellingen is meer gelegenheid voor visie- en beleidsontwikkeling, de personele formatie voor de methadonverstrekking wordt groter zodat deze minder kwetsbaar is en er kan inhoudelijk overleg georganiseerd worden. De inbreng van de psychiater en andere GGZ-hulpverleners is makkelijker te organiseren bij samenwerking of fusie met GGZ-instellingen.

Alle respondenten geven aan dat daadwerkelijke betrokkenheid van de directie of raad van bestuur voor de kwaliteit van de methadonverstrekking essentieel is om de kwaliteit te verbeteren.

 

Er is een veelheid aan veranderingen noodzakelijk. De medewerkers geven aan dat deze getemporiseerd moeten worden, om niet te bezwijken onder de plannen die uitgevoerd moeten worden naast het dagelijkse werk. Een aantal instellingen geeft aan dat zij gewacht heeft op richtlijnen voor de behandeling met methadon van het project Resultaten Scoren. Volgens deze respondenten laat dit te lang op zich wachten.

Een aantal grote instellingen heeft een verandertraject voor de methadonbehandeling uit≠geschreven. Alleen een samenhangende aanpak op alle onderdelen kan volgens hen leiden tot succes. Deze trajecten worden beschreven als een project binnen de verslavings≠zorginstelling, waarvoor ook extra middelen en menskracht moeten worden vrijgemaakt.

Samenwerking en uitwisseling met externe partners, participatie in de HKZ-certificering en innovaties en onderzoek worden ook genoemd als belangrijke tools bij verandering.

 

5.5                   Personeel

 

5.5.1               Literatuur

 

Het hulpaanbod op medisch, psychologisch en sociaal gebied verschilt sterk. Het aantal begeleidingscontacten per instelling voor individuele hulpverlening loopt sterk uiteen (van 0 tot 4 per maand), dit geldt ook voor de beschikbare tijd per contact. Verpleegkundigen hebben gemiddeld vier minuten de tijd per verstrekking, voor de artsen is dit ťťn minuut. Een belangrijk deel van de beschikbare formatie wordt besteed aan uitreiking van methadon en niet aan individuele begeleiding en behandeling. Er is geen tijd voor lichamelijke en psychosociale zorg. Het imago van de verpleegkundigen in deze sector is slecht. Veel personeel werkt parttime voor de drughulpverlening. Er is sprake van personeelstekort en een hoog ziekteverzuim en er is vaak een matige werksfeer. Loth spreekt van ďverloedering van een verpleegkundige praktijkĒ in vieze uitgeleefde gebouwen, waar de verpleegkundige de bijnaam van Ďtapmiepí heeft.[27]

 

5.5.2               Inspectiebevindingen

 

 

Personeelsformatie van de posten

De formatie hangt af van het aantal ingeschreven patiŽnten. De omvang van de artsen≠formatie varieert van 1 uur per week tot 72 uur per week. Deze variatie is er ook in de verpleegkundige bezetting, van 3 uur per week tot 299 uur per week, en de bezetting van het maatschappelijk werk. Er zijn slechts 4 posten die structureel kunnen beschikken over een psychiater, dit is niet gerelateerd aan de omvang van de post. Ook als een psychiater beschikbaar is, gaat het om een klein aantal uren, maximaal 8 uur per week.

 

Medewerkers

De meeste medewerkers zijn van mening dat er voldoende variatie zit in het werk (14 posten), dat er sprake is van een hecht team (16 posten) en dat het werkoverleg voldoende vaak wordt gehouden (17 posten). Deze bevindingen zijn positiever dan op grond van de literatuur kan worden verwacht.

 

 


 

 

 

Waardering raad van bestuur

Waardering inspectie

 

gemiddelde

sd

gemiddelde

sd

 

Voldoende personeel

3,7

1,4

2,9

1,6

Kwaliteit personeel

4,7

1,4

3,0

1,5

Functiebeschrijvingen

5,2

1,2

3,2

2,1

Verantwoordelijkheidstoedeling

4,9

1.2

2,6

1,3

Scholingsbeleid

 

4,1

1,3

2,5

1,5

 

De raden van bestuur zijn redelijk tevreden over de HKZ-rubriek personeel. Wel zijn ze van mening dat er niet voldoende personeel is. De afgelopen jaren is door de instellingen veel geÔnvesteerd om meer personeel te kunnen aantrekken voor de methadonbehandeling. Grotere instellingen lijken hier beter in te slagen dan kleine instellingen die uitsluitend afhankelijk zijn van gemeentelijke financiering. Een groot deel van de tijd gaat op aan verstrekken; begeleidingstaken van verpleegkundigen staan constant onder druk. Het is moeilijk ervaren verslavingszorgartsen te vinden, het beperkte aantal uren voor de aanstelling - dit geldt vooral voor de kleinere instellingen - wordt als een belemmering gezien. Een aantal grotere instellingen heeft goede ervaringen met een centraal artsen≠overleg. Psychiaters en psychiatrische consultatie zijn schaars, het belang van de inbreng van deze discipline wordt door de meeste medewerkers wel gezien.

 

Functiebeschrijvingen zijn in de instellingen aanwezig. Een professioneel reglement waarin de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in onderlinge samenhang worden beschreven, is nauwelijks aangetroffen. De dominante professie: arts, verpleegkundige of maatschappelijk werker, wisselen per post. Het is vaak onduidelijk waarom voor die professie is gekozen.

 

Medewerkers krijgen de gelegenheid na- en bijscholing te volgen. Meestal is dit hun eigen initiatief en is er geen scholingsplan opgesteld. Veel artsen hebben de basisopleiding tot verslavingsgeneeskundige van het Trimbos-instituut gevolgd. Een aantal instellingen organiseert zelf cursussen over psychopathologie, gesprekstechnieken en omgaan met agressie. Een enkel team heeft intervisie met een externe coach.

 

5.5.3               Succes- en faalfactoren

 

Volgens de raden van bestuur is in kleine instellingen de formatie van de artsen te kwetsbaar en moeilijk kwalitatief verantwoord in te vullen. Dit geldt zeker voor de inbreng van psychiaters. Cultuurverandering kost veel tijd, oudere medewerkers zitten vast in traditionele patronen en er is een gebrek aan motivatie om te veranderen. Anderzijds zijn er goed opgeleide en gemotiveerde medewerkers, die zich bewust zijn van de problemen in de methadonverstrekking. In grotere eenheden is het eenvoudiger professioneel overleg te organiseren tussen hulpverleners die meer uren ter beschikking hebben voor hun werk. Medewerkers geven aan dat het belangrijk is dat zij door de leiding worden betrokken bij ontwikkelingen en dat er geÔnvesteerd wordt in teamvorming en intervisie.

 


 

5.6                   Onderzoek en ontwikkeling

 

 

Vakliteratuur

Op de posten is nauwelijks vakliteratuur aanwezig; op 9 posten is er helemaal niets, slechts op ťťn post zijn drie verschillende bronnen beschikbaar.

 

 

Door veel medewerkers wordt het project Resultaten Scoren genoemd als project waar de vernieuwing in de verslavingszorg plaatsvindt. Medewerkers van de posten zijn zelf meestal niet bij onderzoek betrokken. De raden van bestuur zijn veel positiever (5,1 sd 1,2) over de bijdrage aan innovaties dan de inspectie op basis van gesprekken met medewerkers (2,5 sd 1,3). In enkele grote instellingen vindt onderzoek plaats naar het voorschrijven van buprenorfine en de behandeling van ADHD in combinatie met een verslaving. Het internet en de samenwerking met andere instellingen worden door een aantal medewerkers ook genoemd als bronnen voor nieuwe kennis. De HKZ-certificering speelt in de verslavingszorg een, nog beperkte, rol.

 

5.7                   Fysieke omgeving en materiaal

 

5.7.1               Inspectiebevindingen

 

 

Huisvesting

Bij inspectie van de fysieke omgeving wordt door de inspecteurs, op een zespuntsschaal, de privacy voor de patiŽnt gewaardeerd met een 2,9 (sd 1,0), de toegankelijkheid voor gehandicapten met een 3,4 (sd 1,3), de hygiŽne met een 2,4 (sd 1,5) en de veiligheid met een 4,3 (sd 1,2).

 

Opslag geneesmiddelen

Het merendeel van de posten beschikt over een afsluitbare ruimte voor geneesmiddelen en verpleegartikelen. Bij 15 posten is het sleutelbeheer van deze ruimten in een protocol geregeld.

 

Registratie

De registratie van geneesmiddelen is bij negen posten adequaat, bij acht posten voldoet deze niet of is deze zelfs slecht (twee posten).

 

 

De variatie in huisvesting is groot. In Groningen is een van de methadonposten gehuisvest in een nieuw pand, samen met de heroÔneverstrekking, tegenover de ingang van het academisch ziekenhuis, naast de GGD en een apotheker. Het pand is schoon, overzichtelijk en bewakingspersoneel is zichtbaar aanwezig. De huisvesting doet denken aan een poli≠kliniek. In Vlissingen is de methadonpost, samen met een huiskamerproject en een logies≠mogelijkheid ondergebracht in een sterk verwaarloosd onoverzichtelijk pand. De huisvesting versterkt zo de marginalisatie van de patiŽnten. In Assen is de post gehuisvest in een onopvallende, keurige woning, die zich in weinig onderscheid van de andere woningen in de straat. In deze post wordt alleen methadon verstrekt, de overige hulpverlening van de verslavingszorginstelling is elders in de stad gehuisvest. Zelfs binnen ťťn verslavingszorg≠instelling kan de kwaliteit van de huisvesting van de methadonposten sterk uiteenlopen.

 

Het verbeteren van de huisvesting krijgt veel aandacht maar is afhankelijk van onder andere de financiŽle mogelijkheden, de medewerking van de gemeente en de houding van de buurt≠bewoners. Bij het onderwerp huisvesting komt de waardering van de raden van bestuur en de inspectie overeen, respectievelijk 3,8 (sd 1,1) en 3,4 (sd 1,7). Beiden zijn van mening dat de huisvesting in het algemeen onder de maat is.

 

De ene post heeft een open balie, de andere een gesloten balie met bewakingspersoneel ter plaatse en camerabewaking. Beide modaliteiten zouden, volgens de medewerkers, de agressie doen afnemen en de veiligheid voor patiŽnten en medewerkers bevorderen. Op een aantal locaties zijn plannen voor gebruiksruimtes of deze zijn al gerealiseerd.

De privacy voor patiŽnten laat vaak te wensen over. De behandeling met methadon heeft een sterk collectief karakter. Er is vaak niet voldoende ruimte voor het doen van lichamelijk onderzoek of het verrichten van verpleegkundige handelingen. Zelfs de opslagruimte voor verpleegkundige materialen ontbreekt in een enkel geval.

De verstrekking vanuit een bus wordt door de instellingen zelf als achterhaald gezien en wordt langzamerhand dan ook verlaten. Instellingen gaan ertoe over om ook methadon te verstrekken in hostels en andere voorzieningen om zo de massaliteit van de verstrekking te verminderen.

De geneesmiddelendistributie schiet bij een aantal posten kwalitatief tekort. De registratie van de voorraad en uitgegeven hoeveelheid methadon is in een enkel geval onder de maat. De inspectie trof de sleutel van de kluis waarin de methadon werd opgeslagen aan naast de kluis en daarmee voor iedereen binnen handbereik. De wijze van verstrekken kent een grote variatie: van tablet tot vloeibaar, van tabletten in baxterzakjes op naam van de patiŽnt tot het handmatig tellen van tabletten uit voorraad en het doseren van vloeibare methadon uit jerrycans of computergestuurde doseerapparatuur. Er is een aantal goed uitgewerkte geneesmiddelendistributieprotocollen die in samenwerking met de apotheker zijn opgesteld.

 

5.7.2               Succes en faalfactoren

 

GeÔsoleerde huisvesting van een methadonpost in de periferie wordt gezien als een knelpunt bij kwaliteitsbevordering. Bij het zoeken van betere huisvesting spelen financiŽle belemme≠ringen een rol en is steun van de gemeentelijke overheid noodzakelijk. Behandeling met methadon behoort plaats te vinden in een hygiŽnische, veilige omgeving met een medische uitstraling, in combinatie met andere voorzieningen voor de doelgroep.

 


 

5.8                   Een typologie van de methadonposten

 
Figuur 1: Posities van 17 instellingen op de dimensies doel en kwaliteit

Door de inspecteurs zijn de posten gepositioneerd in een kwadrant met op de horizontale as het doel van de methadonverstrekking: van primair opvang (- 5) tot vrijwel uitsluitend verstrekken (+ 5) en op de verticale as de kwaliteit van de methadonbehandeling. Elke instelling kreeg een score voor doelstelling en voor kwaliteit.

Uit figuur 1 komt duidelijk naar voren dat er een grote variatie bestaat in doel en kwaliteit van de methadonverstrekking. Drie posten scoren op kwaliteit erg laag en twee daarvan beperken zich vrijwel tot verstrekken. Slechts vijf posten bieden een integrale aanpak - een balans tussen opvang en verstrekken -, en een hoge kwaliteit van zorg. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figuur 2:Kwaliteit van de methadonbehandeling afgezet tegen omvang instelling en integraal werken

 

In figuur 2 is de omvang van de verslavingszorginstelling afgezet tegen de kwaliteit van de methadonbehandeling zoals die is beoordeeld door de inspecteurs. Bovendien geeft de figuur in de drie balken de verhouding weer tussen het al of niet integraal werken (een mix van verstrekken en opvang). Uit de figuur komt naar voren dat de kleinste instellingen vrijwel geen integrale zorg leveren en ook op de kwaliteit laag scoren. De middelgrote en grote instellingen leveren zorg van een hogere kwaliteit die vaker integraal van aard is.

 

6                       Summary

 

Methadone is being used in the Netherlands to treat approximately 12,000 heroin addicts Ė in many cases for years at a time Ė who are affected by serious multiple problems. The treatment is designed to prevent withdrawal symptoms and craving to the fullest possible extent so as to stop the patient using illegal opiates on the side.

The objective of this study was to find out why many institutions are unable to improve the quality of methadone treatment while others succeed in providing responsible care. The study identifies methadone dispensing stations that provide responsible and irresponsible care and examines factors that have helped raise the level of quality. The study has yielded recommendations for health care institutions, umbrella/professional organisations and the authorities to take serious and obligatory action to improve the quality of methadone treatment.

 

The Inspectorate visited all 17 addiction rehabilitation centres that supply methadone and examined one methadone dispensing station at each centre. The most remarkable finding was that an excessively large variation exists in methadone treatment. Differences were observed not only in views on treatment, but also in practical matters like accommodation. Another noteworthy finding was that no consensus exists among professionals in the field about the purpose and method of methadone treatment. The quality of care at a large number of centres was below par and failed to meet field standards and legal provisions.

The study reveals that administrators at addiction rehabilitation centres have an overly rosy picture of the quality of methadone dispensing. This rosy picture obstructs quality improvement and explains the absence of a sense of urgency among administrators.

The study shows the existence of many, but nowhere near enough, initiatives to improve quality. The centres can learn more from each other than they do at present. Experience shows that major improvements are possible. The smallest centres generally perform poorer than the larger ones.

 

Intervention through medication as a way of combating addiction needs to be part of an integrated, multi-disciplinary treatment. Treatment must be evidence-based to the fullest possible extent and must satisfy the professional standards of medicine and nursing. Doctors must make clear to their managers that doctors are legally responsible for prescribing methadone; prescribing medication is part of their professional domain and not that of administrators. This must be reflected in the allocation of tasks, responsibilities and powers as these are set down in job descriptions.

 

Improvements need to be made in the short term to the quality of treatment plans, procedures for keeping medical records and multi-disciplinary consultation on treatment. The accommodation of methadone dispensing stations must be hygienic and safe while assuring the privacy of patients. Improvements are possible only if the boards of management make improving the quality of methadone treatment a spearhead of their policy. By year-end 2006, the quality of methadone treatment must have been demonstrably improved and must satisfy field standards and legal provisions. The Inspectorate will actively monitor achievement of this situation.

By the end of 2005 at the latest, a national guideline can and must be ready for treating heroin addicts with methadone. This is the responsibility of the professional groups and mental health authorities in the Netherlands. Using the available scientific knowledge and local procedures for methadone treatment, an implementation plan for the guideline can also be ready at year-end 2005 to allow addiction rehabilitation centres to start putting the guideline into practice.


 

BIJLAGE 1         Bezochte verslavingszorginstellingen en methadonposten

 

 

Instelling

 

Methadonpost

CAD Drenthe

Assen

Zeeuws CAD

Middelburg

De Grift

Tiel

DeltaBouman

Rotterdam, Vijferhofstraat

GG & GD Amsterdam

Amsterdam Zuid-Oost, Flierbosdreef

Mondriaan Zorggroep

Maastricht

Ambulante Verslavingszorg Groningen

Groningen, Hanzeplein

Huiskamerproject voor Drugsgebruikers (HKPD)

Vlissingen

Tactus

Deventer

Novadic-Kentron

Helmond

Stichting CAD Ambulante Verslavingszorg Flevoland, Noordwest-Veluwe en Zwolle e.o.

Zwolle

Centrum Maliebaan

Utrecht, Biltstraat

Dr. Kuno van Dijk Stichting

Sneek (alleen recepten)

Jellinek

Amsterdam, Keizersgracht

Stichting Triton

Den Helder

Brijder Verslavingszorg

Beverwijk

Parnassia

Scheveningen (methadonbus)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

[1]     Driessen, FMHM. Methadon in Nederland. Academisch proefschrift. Amsterdam, 2004.
 

[2]        Loth, G. Methadonverstrekking in Nederland aan het begin van de nieuwe eeuw. MGV, 58, 12, 1111-1123, 2003.
Trimbos-instituut. Van later zorg? Over de kwaliteit van laagdrempelige zorg voor langdurig verslaafden, Utrecht, 2003.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Zorg voor verslaafden, vergaderjaar 2003-2004, 29 660. Gezondheidsraad. Medicamenteuze interventies bij drugsverslaafden, Den Haag, 2002.
Alem VCM van; Mol A. Aan vervanging toe? Methadonverstrekking in de ambulante verslavingszorg 1995-1999.
Bureau Driessen. De ontwikkeling van de situatie van methadoncliŽnten gedurende twee jaar. Utrecht, 1999.
Driessen, FMHM; Wal, HJ van der. Methadonverstrekking in Nederland. Tijdschrift voor Alcohol, Drugs en andere Psychotrope stoffen, 19, 133-144, 1993.

[3]      Wetenschappelijke advies en ondersteuning is verleend door het Gelderse Roos Instituut voor Professionalisering (GRIP).

[4]        HKZ. Certificatieschema voor de Instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg, 2002.

[6]        Medicamenteuze interventies bij drugsverslaving. Gezondheidsraad, 2002.

[7]        Van later zorg? Over de kwaliteit van laagdrempelige zorg voor langdurig verslaafden. Trimbos-instituut, Utrecht, 2003.

[8]        Behandeling van drugverslaafde gedetineerden. Gezondheidsraad, Publicatienummer 2202/10, 2002.

[9]        Brief aan alle artsen in Nederland betreffende de ambulante behandeling van verslaafden aan opiumwetmiddelen. Staatstoezicht op de Volksgezondheid, GHI, nr. 138350, 1981. Deze zogenaamde methadonbrief heeft ook in het medisch tuchtrecht een belangrijke rol gespeeld.

[10]      GGZ-Nederland. Unieke samenwerking in de verslavingszorg. Resultaten Scoren. Verslag 1999-2003.

[11]    Trimbos-instituut en Landelijk Steunpunt Druggebruikers Gebruiksruimten in beeld. Handreiking bij de organisatie en inrichting. Utrecht, 2002.

[12]    Trimbos-instituut Gebruiksruimten in Utrecht. Evaluatie van een nieuwe voorziening. Utrecht, 2004.

[13]      Hoeksma, Homans & Menting. Verslavingszorg herijkt geijkt. Enschede, 2003.

[14]      BŲrger, J; Voorde, AEA van de. Gedecentraliseerde ambulante verslavingszorg. Medisch Contact, 50, 1511-1513, 1991. 

[15]      Stichting Informatie Voorziening Zorg. Kerncijfers verslavingszorg 2003. Houten, 2004. 

[16]    Driessen, FMHM. Methadon in Nederland. Academisch proefschrift. Amsterdam, 2004.

[17]      Driessen, FMHM. Effecten van hoge doses methadon. Een gerandomiseerd experiment op negen locaties. Utrecht, Bureau Driessen, 2002.

[18]      Ladis bulletin, juni 2004.

[19]      In Nederland alleen verkrijgbaar in zeer laag gedoseerde sublinguaal tabletten (Temgesic). Subutex (per tablet 2 mg buprenorfine of 8 mg buprenorfine) is in Nederland niet geregistreerd en kan alleen worden voorgeschreven en afgeleverd middels een bewustzijnsverklaring 

[20]    Brink, W van den; Ree, JM van. Pharmacological treatments for heroin and cocaine addiction. Eur. Neuropsychopharmacol 13, 6, 476-87.
 

[21]      Over blijvende zorg. Een voorstel voor de invoering van een duurzame, kwalitatief verantwoorde, medische behandeling met heroÔne. CCBG, 2003.

[22]      Standpunt op aanvullinge evaluatie CCBH behandeling met heroÔne. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, GVM/2483099, 2004.

[23]    LSD. Druggebruikers over methadon. Utrecht, september 2004.

[24]      Trimbos-instituut.Van later zorg? Over de kwaliteit van laagdrempelige zorg voor langdurig verslaafden. Utrecht, 2003.

[25]      Tweede Kamer der Staten-Generaal. Zorg voor verslaafden. Vergaderjaar 2003-2004, 29 660. 

[26]    Trimbos-instituut. Nationale Drug Monitor, Jaarbericht 2003, Utrecht, 2003.

[27]    Loth, G. Methadonverstrekking in Nederland aan het begin van de nieuwe eeuw. MGV, 58, 12, 1111-1123, 2003.

                                            

Home | AdviesBureau | Links | Schellen | Methadon | Gratis HeroÔne | Verslaving | Jaarverslagen

This site was last updated 12/29/08